Logo PD Triathlon

Associazione sportiva dilettantistica Padova Triathlon & Duathlon
C.F. & P.I. : 02659490284

E.MAIL : info@padovatriathlon.it
WWW.PADOVATRIATHLON.IT

VIA F. TESTI N° 32
35125 PADOVA

Tel. 349 19 39 279
Tel. & Fax 0498801837

 

Modulo di iscrizione per la stagione agonistica

 

Regole per l'iscrizione

L'iscrizione è libera dal 1 di novembre al 30 aprile di ogni anno.
Ogni iscrizione deve essere accompagnata obbligatoriamente dal certificato medico agonistico in originale e specifico per il triathlon.

Data: - -

Dati dell'atleta:

Cognome:
Nome:
Nato a:
il:
- -
Residente in via:
Città:
CAP:
Prov.:
Tel. Casa:
Tel. Cell.:
Email:
Codice Fiscale:
Dati per accedere all'area riservata del sito www.padovatriathlon.it, non obbligatori:
Username accesso:
Password:
Conferma password:

Certificato Medico:

Scadenza certificato medico:
 - -
Medico che lo firma:

Eseguito da:

Medicina dello Sport
Medico Privato (deve essere vistato dall'ULLS di competenza)
Vistato il: - -

Tesseramento Fitri:

Primo tesseramento alla Fitri
Già tesserato alla Fitri
Numero Tessera

Chiede di essere iscritto come:

Age-Group
Elite

Tipo di Iscrizione:

Nuovo Atleta Agonista: euro ,00. Uso delle piscine ed impegno di disputare nell'anno in corso almeno 4 gare di qualsiasi tipo di cui almeno una valevole per il campionato italiano. Importo comprensivo dell'abbigliamento gara
Rinnovo Atleta Agonista: euro ,00. Uso delle piscine ed impegno di disputare nell'anno in corso almeno 4 gare di qualsiasi tipo di cui almeno una valevole per il campionato italiano.

Gare disputate durante l'ultima stagione:

E' possibile aggiungere manualmente solo le gare disputate all'estero che non vengono rilevate dalla procedura automatica (per es. Ironman di...)

penale per rinnovo Atleta Agonista che non ha rispettato l'impegno di disputare il minimo delle gare: + Euro ,00
Atleta libero agonista 1: Euro ,00 come Atleta Agonista senza l'uso delle piscine e senza impegno di gare

Atleta libero agonista 2: Euro ,00 come Atleta Agonista con l'uso delle piscine e senza impegno di gare
Acquisto completo gara euro ,00 per Atleta libero agonista 1 ed Atleta libero agonista 2
(pantaloncini per corsa-bici-nuoto + top + maglia bici)
   
 
Iscrizione entro il 31 dicembre
Iscrizione dopo il 31 dicembre ma entro il 31 gennaio (+ ,00 Euro per maggiori spese Fi.Tri.)
Iscrizione dopo il 31 gennaio ma entro il 28 febbraio (+ ,00 Euro per maggiori spese Fi.Tri.)
Iscrizione dopo il 28 febbraio ma entro il 31 marzo (+ ,00 Euro per maggiori spese Fi.Tri.)
Iscrizione dopo il 31 marzo ma entro il 30 aprile (+ ,00 Euro per maggiori spese Fi.Tri.)
   
Atleta Under 18: Euro ,00 (la richiesta deve essere firmata da un genitore)
Sostenitore: Euro ,00
Sconti (gli sconti in euro sono equiparati ai punti conquistati con la vittoria di una medaglia d'oro, d'argento o bronzo in una gara di campionato italiano e nella combinata, qualsiasi sia la posizione in classifica):
Gara di:
1°-2°-3° posto pari a punti:
Gara di:
1°-2°-3° posto pari a punti:
Gara di:
1°-2°-3° posto pari a punti:
Gara di:
1°-2°-3° posto pari a punti:
Gara di:
1°-2°-3° posto pari a punti:
Gara di:
1°-2°-3° posto pari a punti:

Punti combinata:

Ho vinto la classifica F. o M. per il maggior numero di gare disputate: sconto Euro ,00

Tecnico attivo della società: sconto di ,00 Euro + tesseramento Fitri gratuito

Devo Pagare Euro

I versamenti possono essere effettuati sul C.C. intestato a Padova Triathlon IBAN: IT 49 K 05040 12198 000000381760 della Banca Antonveneta - MPS, Agenzia Guizza.
Copia del bonifico, l'originale del certificato medico e copia del presente modulo devono essere consegnati al Presidente nelle sere di allenamento. Solo per gli atleti fuori provincia può essere inviata R.R. a PADOVA TRIATHLON C/O VASON FABIO, VIA TESTI, 32 - 35125 PADOVA

Numero di bonifico
(inserisci manualmente gli estermi del bonifico dopo la stampa) :

Data di esecuzione:
 - -

Con la presente richiesta di iscrizione l'atleta accetta incondizionatamente il regolamento interno della società pubblicato sul sito.

Il sottoscritto presa visione di quanto esposto chiede di essere iscritto o re-iscritto alla società Padova Triathlon; contestualmente sollevo la società da qualsiasi responsabilità nel caso di danni e/o infortuni dovessi subire e/o causare a me stesso e/o terzi durante gli allenamenti sociali, sia all'aperto e sia all'interrno di strutture attrezzate gestite dalla società.

 

Firma: __________________________

Privacy: il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del D. L.g.s. n° 196/03 (codice in materia di protezione dei dati personali).

 

Firma: __________________________

Antidoping: con la presente esonero la società da qualsiasi responsabilità del caso in cui mi venisse riscontrata la presenza di sostanze ritenute doping alla pratica sportiva.

 

Firma: __________________________